MDK Prüfung im Pflegeheim und der ambulanten Pflege

Was ist der MDK bzw. MD?

Die Abkürzung MD (früher MDK) steht kurz für Medizinischer Dienst (bzw. früher Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Dabei handelt es sich um einen unabhängigen Gutachterdienst, der vom Gesetzgeber beauftragt ist und sich für eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung einsetzt.

Die ihm aufgetragene Aufgabe ist es, die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei medizinischen und pflegerischen Fragen neutral und unabhängig zu unterstützen und zu beraten. Er sorgt dafür, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung allen Versicherten nach objektiven medizinischen Kriterien zu gleichen Bedingungen zugutekommen können.

Zu den Zielen des Medizinischen Dienstes gehören:

• Verbesserung der Versorgungslage
• Vorbeugung von Leistungsmissbrauch
• Unterstützung durch medizinische Expertise
• Qualitätssicherung

Insgesamt gibt es 15 Medizinische Dienste plus den Medizinischen Dienst Bund (MDB), der die 15 Medizinischen Dienste der Länder koordiniert und deren Zusammenarbeit fördert. Für die meisten Bundesländer gibt es einen eigenen medizinischen Dienst, z. B. den MD Thüringen. Ausnahmen bestätigen die Regel: In Nordrhein-Westfalen sind es zwei, Berlin und Brandenburg sowie Hamburg und Schleswig-Holstein teilen sich einen Dienst.

Aufgaben des MD

Fast jeder kommt einmal mit dem Medizinischen Dienst in Kontakt, denn er ist für viele Fragen rund um Krankheit und Pflege zuständig. Welche Zuständigkeiten das genau sind, ist in Paragraf 275 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt.

Das macht der MD für die Krankenkassen

Für die Krankenkassen begutachtet der Medizinische Dienst Patientenfälle, beispielsweise wenn es um die Bewilligung eines Reha-Antrages oder neuartiger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden geht bzw. um strittige Entscheidungen. Der Medizinische Dienst erstellt dann eine gutachterliche Stellungnahme, auf die sich die Krankenkassen in ihrer Entscheidung stützen können.

Das macht der MD für die Pflegekassen

Für die Pflegekassen stellt der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit einer Person fest. Dabei kann es sich um Neuanträge handeln oder um die Hochstufung einer Pflegebedürftigkeit.

Achtung Verwechslungsgefahr! Hierbei handelt es sich um eine MD-Begutachtung. Diese ist von der MD bzw. MDK Prüfung zu unterscheiden. Bei der MD-Begutachtung geht es um die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit, in der MD Prüfung wird hingegen die Pflegequalität von ambulanten Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen bewertet.

Das macht der MD für Pflegebedürftige

Der Medizinische Dienst prüft alljährlich jeden ambulanten Pflegedienst und jede Pflegeeinrichtung auf seine Qualität. Dadurch können Mängel schnell erkannt und entsprechend frühzeitig gegengesteuert werden.

Außerdem führt der Medizinische Dienst Beratungen in der häuslichen Pflege durch.

Das macht der MD für Patienten

Der Medizinische Dienst berät in medizinischen Versorgungsfragen, zum Beispiel kann er Tipps zur Ernährung bei Demenz geben.

Auch hilft er bei der Aufklärung von Behandlungsfehlern. Wird ein Behandlungsfehler vermutet, bitten die Krankenkassen ihn um Unterstützung. Dieser schaut sich dann den Fall genau an und erstellt ein Gutachten darüber. Darin hält er fest, ob die Behandlung entsprechend des anerkannten medizinischen Standards erfolgt ist oder ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorliegt. Für die Versicherten ist dieses Gutachten kostenlos.

Die MDK Prüfung in der Pflege

Die Fachexperten des Medizinischen Dienstes überprüfen mindestens einmal im Jahr die Qualität der ambulanten Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen. Dadurch soll die Qualität der Pflege sichergestellt werden.

Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen werden in einem Transparenzbericht für alle zugänglich veröffentlicht.

Welche MDK Prüfungen gibt es?

Einmal jährlich muss sich jeder Pflegedienst und jede Pflegeeinrichtung der sorgfältigen Inaugenscheinnahme des Medizinischen Dienstes stellen. Das ist die Regelprüfung. Zusätzlich kann es zu anlassbezogenen Prüfungen und Wiederholungsprüfungen aufgrund von Beschwerden oder festgestellter Mängel kommen.

Es gibt also drei Arten von MDK Prüfungen:

• Regelprüfung: Sie ist eine routinemäßige alljährliche Qualitätsprüfung. Anlassprüfung: Sie wird bei besonderen Anlässen durchgeführt (z.B. nach Beschwerden).
• Wiederholungsprüfung: In ihr wird festgestellt, ob in Regel- oder Anlassprüfungen beobachtete Mängel behoben wurden.

Über Regelprüfungen werden Einrichtungen einen Tag zuvor schriftlich informiert. Dabei kann es auch passieren, dass Sie als Pflegekraft die Mitteilung an einem Sonntag oder Feiertag erhalten. Insofern ist es sehr wichtig, dass alle Posteingänge immer gut kontrolliert werden. Kündigt sich der Medizinische Dienst an, müssen die Leitungskräfte umgehend informiert werden. Anlass- und Wiederholungsprüfungen erfolgen hingegen grundsätzlich unangemeldet.

Neben der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst müssen die Pflegeheime halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgungslage übermitteln. Erfasst wird unter anderem:

• Wie mobil und selbstständig sind die versorgten Personen?
• Wie häufig leiden die versorgten Personen an Dekubitus oder an den Folgen von Stürzen?
• Ist ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust eingetreten?

Vonseiten der Datenauswertungsstelle werden die übermittelten Daten anschließend auf ihre statistische Plausibilität geprüft und ausgewertet. Nach einem Vergleich mit den Daten aller anderen Heime in Deutschland erhält die Einrichtung und der Medizinische Dienst dann einen Auswertungsbericht.

Wie läuft die MDK Prüfung ab?

Um die Pflegequalität zu überprüfen, wird Folgendes berücksichtigt:

• Inaugenscheinnahme der versorgten Personen
• Pflegedokumentation des Pflegedienstes
• Befragung der versorgten Personen (und deren Angehöriger)
• Befragungen der Pflegekräfte

Was wird geprüft?

Im Vordergrund einer MDK Prüfung steht die Frage, welche Pflege tatsächlich beim Pflegebedürftigen ankommt.

Bei der Visite werden neben einer Begutachtung der allgemeinen Versorgungsqualität auch stichprobenartig einzelne Pflegebedürftige genauer untersucht und befragt. Anschließend wird ein Prüfbericht erstellt, der das ermittelte Gesamtbild wiedergibt.

Die Regelprüfung bezieht sich insbesondere auf wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen.

Für die ambulante Pflege bedeutet das eine Überprüfung von:

• körperbezogenen Pflegemaßnahmen
• pflegerischen Betreuungsmaßnahmen
• Hilfen bei der Haushaltsführung
• Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V
• Abrechnung der genannten Leistungen

Für die vollstationäre Pflege bedeutet das eine Überprüfung von:

• Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
• Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
• Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
• Bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen
• Einrichtungsinterne Organisation und Qualitätsmanagement

Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen

Das Herzstück der MDK Prüfung ist die Inaugenscheinnahme der versorgten Personen sowie das persönliche Gespräch mit ihnen. In Pflegeeinrichtungen werden neun Personen als Stichprobe ausgewählt, in der ambulanten Pflege acht.

Untersucht wird, wie gut die ausgewählten Personen versorgt werden. Dazu werden alle relevanten Bereiche abgeklopft, zum Beispiel:

• Wo hat die Person Beeinträchtigungen? (z. B. beim Aufstehen, beim Treppen steigen, beim Balance halten etc.)
• Welche Hilfsmittel werden im Zusammenhang mit der Mobilität verwendet?
• Entspricht die Unterstützung bei der Mobilität dem individuellen Bedarf der versorgten Person?
• Gibt es Beeinträchtigungen im Bereich Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme?
• Sind Hilfsmittel zur Unterstützung der Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme erforderlich und werden diese fachgerecht eingesetzt?
• Hat die versorgte Person Beeinträchtigungen durch Inkontinenz?
• Werden erforderliche Hilfsmittel fachgerecht eingesetzt?
• Hat die Person Wunden?
• ...

Bei sechs dieser neun Pflegebedürftigen in der vollstationären Pflege prüft der Medizinische Dienst im Anschluss, ob die Daten zu denen passen, die die Pflegeeinrichtung im Selbstbericht an die Datenauswertungsstelle gemeldet hat.

Das Fachgespräch

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Qualitätskontrolle ist das Fachgespräch. Der Medizinische Dienst bespricht mit den Pflegekräften die Ergebnisse der Personenstichprobe. Hierdurch wird die Perspektive der Pflegekräfte in die Bewertung miteinbezogen. Gleichzeitig übt der Medizinische Dienst hier seine pflegefachliche Beratungsfunktion aus und gibt den Einrichtungen und Diensten Empfehlungen, wie die Qualität konkret verbessert werden kann.

MDK Prüfung – Gute Vorbereitung ist alles!

Bei Ihnen steht eine Visite durch den Medizinischen Dienst an? Dann haben wir hier nachfolgend ein paar hilfreiche Tipps, wie Sie ohne böse Überraschungen und möglichst sicher durch die Qualitätsprüfung kommen:

Vor der Prüfung:

• Informieren Sie sich! Die Spielregeln der Prüfungen sind gut bekannt. Daher können Sie sich auch gut vorbereiten. Zur Vorbereitung nutzen Sie:
  • Die geltenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien (insb. Anlage 5)
  • Die Pflege-Transparenzvereinbarung stationär
  • Die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ( § 113, SGB 11)
  • Expertenstandards
• Üben Sie Ihre kommunikativen Fertigkeiten: In der Prüfung müssen Sie kooperativ auf die Fragen des MD-Mitarbeiters eingehen können.
• Kennen Sie Ihre Pflegekunden: Sie müssen über die Gegebenheiten bei den versorgten Personen genau Bescheid wissen. Nur so können sie getroffene Maßnahmen schlüssig legitimieren.
• Üben Sie verschiedene Szenarien: Stellen Sie sich mögliche Prüfungsszenarien vor und üben Sie, wie Sie auf diese reagieren werden.
• Sprechen Sie mit Kollegen: Tauschen Sie sich mit Kollegen aus, die bereits eine oder mehrere Prüfungen hinter sich haben.

Am Tag der Prüfung:

• Ein Besuch des Medizinischen Dienstes kommt selten gelegen. Bleiben Sie dennoch freundlich und begrüßen Sie den MD-Mitarbeiter höflich.
• Prüfungen sind stressig, das wissen wir. Bewahren Sie trotzdem Ruhe. Sie haben sich hervorragend auf das bevorstehende Ereignis vorbereitet und sind für alle Eventualitäten gerüstet!
• Nehmen Sie sich für die Beantwortung der Fragen Zeit und bleiben Sie freundlich.
• Fragen Sie nach, wenn Sie etwas nicht verstanden haben.
• Vertreten Sie Ihre fachliche Meinung mit Nachdruck, aber stets sachlich.
• Wenn Sie eine Frage nicht beantworten können, sagen Sie das. Vermeiden Sie es, in der Prüfung kreativ zu werden, bleiben Sie ehrlich!
• Besinnen Sie sich auf Ihre guten Manieren. Klopfen Sie an und warten Sie auf die Antwort des Pflegekunden, bevor Sie sein Zimmer betreten. Erklären Sie, warum Sie da sind, und stellen Sie den MD Mitarbeiter vor.
• Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen. Nehmen Sie sich ausreichend Zeit für Ihre pflegerischen Handlungen und denken Sie an die Hygiene.

Übrigens: Seit 2021 heißt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) genau genommen nur noch Medizinischer Dienst (MD). Anlass ist das MDK-Reformgesetz. Damit sollte unter anderem die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes von den Krankenkassen (KK) gestärkt werden, sodass dieser losgelöst von möglichen Interessen der Krankenversicherung arbeiten kann.

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Quellen:

Medizinischer Dienst Bund (2022). Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach §§ 114 ff SGB XI. Vollstationäre Pflege.

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (2020). Qualitätsprüfungs-Richtlinien Transparenzvereinbarung. Grundlagen der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff SGB XI. Teil 1a – Ambulante Pflege.